附件5

“舞动北疆”——全区第七届广场舞大赛

自愿参赛责任书

1.本人完全了解自己的身体状况，确认自身健康状况良好；没有任何身体不适或疾病（包括心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病，以及其他不适合相关运动的疾病），因此我郑重声明，可以正常参加“舞动北疆”——全区第七届广场舞大赛。

2.本人充分了解比赛期间有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己安全负责的态度参赛。

3.本人愿意遵守比赛的所有规则和规定；如果在比赛过程中发现或注意到任何风险和潜在风险，本人将立刻中止比赛。

4.本人以及我的继承人、代理人、个人代表或亲属将放弃追究所有非组委会过失导致的伤残、损失或死亡的权利。

5.本人同意接受组委会在比赛期间提供的现场急救和送医治疗，急救和治疗发生的相关费用由本人负担。

6.本人同意由主办方以全部或部分形式，通过电视、电台、报纸、新媒体等媒介使用本人的姓名、影像、声音等内容，并将不做任何追讨及赔偿。

本人已认真阅读并全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。

参赛人员签署： （本人已认真阅读并全面理解以上内容）

参赛人员签字： （本人姓名）

2025年 月 日